Rédiger un PTI clair en CHSLD : constats et directives
- Le PTI regroupe vos constats et directives pour assurer le suivi clinique du résident ; on l'ajuste seulement quand la situation le requiert.
- Un bon constat est bref, clair et précis ; il nomme un problème prioritaire, pas une tâche.
- Une bonne directive est exécutable par la personne visée (préposé, infirmière auxiliaire ou infirmière).
- Constats et directives doivent rester repérables et disponibles en tout temps pour toute l'équipe.
- La contre-signature rend les deux signataires co-imputables : on ne contre-signe que si on partage le constat.
Le PTI en deux phrases
Le plan thérapeutique infirmier (PTI) est l'outil par lequel l'infirmière rend visibles ses décisions cliniques. Selon l'OIIQ, il est déterminé et ajusté par l'infirmière à partir de ses constats d'évaluation, et il regroupe les constats et les directives infirmières en vue d'assurer le suivi clinique du résident.
En CHSLD, où l'équipe est nombreuse et les quarts se succèdent, le PTI sert de fil conducteur : il dit à tout le monde quoi surveiller et quoi faire. Un PTI clair n'est pas un exercice de paperasse, c'est un outil de sécurité. Cet article propose des repères pratiques pour le rédiger. Il s'agit d'une aide à la décision, jamais d'un substitut au jugement clinique ni aux protocoles de votre établissement.
Quand établir ou ajuster un PTI
Le PTI n'a pas à être rempli pour tout. L'OIIQ rappelle qu'il est établi et ajusté uniquement lorsque la situation de santé du résident le requiert. On y inscrit seulement les problèmes ou les risques ayant une incidence réelle sur le suivi clinique.
Concrètement, on ajuste le PTI quand :
- un nouveau constat apparaît (par exemple un risque de chute après une hospitalisation) ;
- un constat se résout et n'a plus à être suivi ;
- un constat se modifie, ce qui entraîne l'ajout ou le retrait d'une directive.
Un résident stable, dont la situation ne demande pas de suivi particulier, peut très bien avoir un PTI court. La pertinence prime sur le volume.
Le constat : bref, clair, précis
Le constat est votre conclusion d'évaluation. L'OIIQ insiste : sa formulation doit être brève, claire et précise afin de faciliter le suivi clinique. Un bon constat nomme un problème ou un risque concret, pas une intervention ni une observation isolée.
Quelques repères :
- formulez un problème prioritaire, pas une tâche (« Risque de chute élevé » plutôt que « Mettre les ridelles ») ;
- restez factuel et spécifique au résident ;
- évitez les diagnostics médicaux : le constat reflète votre évaluation infirmière ;
- réservez le PTI aux éléments qui orientent vraiment le suivi.
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La directive : dire quoi faire, à qui
La directive infirmière traduit le constat en action de suivi. C'est une indication spécifique, destinée à l'équipe, qui découle des besoins prioritaires constatés. L'OIIQ précise que l'infirmière tient compte des résultats probants pour établir ses directives et les ajuster selon l'évolution de la situation et l'efficacité des soins.
Une bonne directive est exécutable par la personne visée : préposé, infirmière auxiliaire ou infirmière. Elle évite le flou (« surveiller la douleur » devient « évaluer la douleur avec l'échelle PACSLAC chaque quart et aviser si score supérieur à 5 »).
| Constat (problème ou risque) | Directive infirmière (suivi attendu) |
|---|---|
| Risque de chute élevé | Mobiliser avec 1 intervenant ; bracelet jaune ; aviser inf. si chute |
| Douleur chronique au genou | Évaluer avec l'échelle adaptée chaque quart ; aviser si score > 5 |
| Plaie de pression sacrée stade 2 | Réfection du pansement selon protocole ; photographier 1 fois/semaine |
| Errance avec risque de fugue | Surveillance accrue en soirée ; vérifier bracelet de positionnement |
Repérable, disponible, ajustable
Un PTI parfait mais introuvable ne protège personne. La norme de documentation de l'OIIQ demande que les constats et les directives soient en tout temps facilement repérables et disponibles, pour que chaque membre de l'équipe ait l'information requise pour orienter ses propres interventions.
Pour les notes manuscrites, les règles de tenue de dossier s'appliquent : écrire lisiblement, à l'encre indélébile, et maintenir l'intégrité de la note originale (on ne l'efface pas, on la corrige selon la procédure). Le formulaire normalisé du réseau québécois est le AH-602 du MSSS, encore présent dans beaucoup de milieux malgré l'essor du dossier numérique.
Qui signe quoi
L'infirmière demeure responsable du PTI : c'est elle qui détermine les constats et les directives. L'infirmière auxiliaire, elle, collabore à sa réalisation et doit respecter les directives qui y figurent, comme le rappelle l'OIIAQ, mais elle ne décide pas seule du constat.
La contre-signature a un sens précis. Selon l'OIIQ, elle indique que les deux personnes ont fait le même constat et conviennent des mêmes directives : les deux signataires deviennent co-imputables de ce qui est inscrit. On ne contre-signe donc pas par politesse, mais parce qu'on partage réellement l'évaluation.
Erreurs fréquentes à éviter
- Confondre le PTI avec le plan de travail : le PTI porte sur le suivi clinique, pas sur la liste des tâches du quart.
- Inscrire des constats trop vagues (« inconfort ») qui ne guident aucune action.
- Oublier d'ajuster : un constat résolu qui traîne brouille le message.
- Laisser une directive non exécutable, que personne ne sait appliquer concrètement.
Le PTI gagne à être relu régulièrement, surtout après un changement d'état, un retour d'hospitalisation ou un nouvel épisode de SCPD. En cas de doute sur la formulation, appuyez-vous sur les exemples de l'OIIQ et sur le jugement de l'équipe.
- https://www.oiiq.org/pratique-professionnelle/encadrement-de-la-pratique/outils-cliniques/plan-therapeutique-infirmier/definition-du-pti
- https://www.oiiq.org/norme-exercice-documentation
- https://www.oiiq.org/pratique-professionnelle/encadrement-de-la-pratique/outils-cliniques/plan-therapeutique-infirmier
- https://www.oiiaq.org/files/publication/Les-activites-professionnelles-de-linf.-aux.pdf
- http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/intra/formres.nsf/961885cb24e4e9fd85256b1e00641a29/8084916551f4cc978525730d007021fa/$FILE/AH-602DT(07-03).pdf
Questions fréquentes
Faut-il un PTI pour chaque résident en CHSLD ?
Le PTI est établi et ajusté uniquement lorsque la situation de santé le requiert. On y inscrit seulement les problèmes ou les risques qui ont une incidence sur le suivi clinique ; un résident stable peut donc avoir un PTI très court.
Quelle est la différence entre un constat et une directive ?
Le constat est votre conclusion d'évaluation (un problème ou un risque prioritaire). La directive traduit ce constat en action de suivi précise, destinée à l'équipe. Le constat dit quoi surveiller, la directive dit quoi faire.
L'infirmière auxiliaire peut-elle inscrire un constat au PTI ?
Non. L'infirmière détermine et ajuste le PTI. L'infirmière auxiliaire collabore à sa réalisation et doit respecter les directives qui y figurent, mais elle ne décide pas seule du constat.
Que signifie une contre-signature au PTI ?
Elle indique que les deux personnes ont fait le même constat et conviennent des mêmes directives. Les deux signataires deviennent co-imputables de ce qui est inscrit ; on ne contre-signe donc pas par simple formalité.
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