Pourquoi la gale passe inaperçue si longtemps en CHSLD

Une résidente se gratte. Elle se gratte depuis des semaines. On a noté « peau sèche » au dossier, appliqué une crème hydratante, ajusté le savon. Puis une préposée commence à se gratter, elle aussi. Et c'est seulement là que quelqu'un prononce le mot : gale. Ce scénario, les équipes de prévention et contrôle des infections le connaissent par cœur. Il explique pourquoi une infestation banale devient une éclosion qui mobilise une unité entière pendant des semaines.

Cet article est une aide à la décision clinique, pas un avis diagnostique. Le diagnostic et le traitement relèvent du médecin, en collaboration avec l'équipe de prévention et contrôle des infections de votre établissement.

Un problème qui revient, ici aussi

La gale circule au Québec, et les signaux récents sont clairs. Dans son appel à la vigilance de décembre 2024, la Direction de santé publique de l'Estrie rapporte que le nombre de cas et d'éclosions déclarés dans la région a beaucoup augmenté en 2024 comparativement aux années 2021 à 2023. Une nuance importante s'y trouve aussi : la gale n'est pas une maladie à déclaration obligatoire au Québec, ce qui veut dire que le portrait réel nous échappe en partie. À l'intérieur d'une installation, par contre, les cas doivent être rapportés au service de prévention et contrôle des infections.

Le ministère de la Santé et des Services sociaux a publié un guide d'intervention complet pour la gale en CHSLD, qui reste la référence de première ligne au Québec. C'est ce document qui définit les cas, les contacts, les précautions et les périodes de surveillance dont il est question plus bas.

Pourquoi le diagnostic tarde autant

La gale se diagnostique mal parce qu'elle ressemble à tout le reste. Une étude prospective menée dans sept résidences pour aînés du sud de l'Angleterre, publiée dans Epidemiology and Infection, donne des chiffres qui parlent aux équipes d'ici : les taux d'atteinte variaient de 2 % à 50 % selon le milieu, et 37 des 39 cas recensés (95 %) vivaient avec un trouble neurocognitif. Les auteurs concluent que la plupart des éclosions étaient attribuables à un diagnostic évitablement tardif du cas index. Autre donnée utile : le sillon classique, la lésion enseignée dans les manuels, n'avait été noté que chez 18 % des résidents atteints et 14 % du personnel atteint. Attendre de voir un sillon, c'est se condamner à manquer la majorité des cas.

Chez l'aîné, la présentation se brouille encore davantage. La santé publique de l'Estrie décrit trois pièges bien connus :

• les lésions se localisent de façon atypique, par exemple dans le dos chez la personne alitée, sur les fesses chez la personne en fauteuil roulant, mais aussi au visage, au cuir chevelu, au thorax ou aux membres inférieurs ;
• la démangeaison passe inaperçue chez une personne qui se gratte déjà pour d'autres raisons, xérose, eczéma, incontinence ;
• les corticostéroïdes topiques ou oraux, souvent prescrits pour l'« eczéma » présumé, atténuent la démangeaison et masquent le tableau.

Le signal à retenir : la démangeaison nocturne

S'il faut ne retenir qu'un repère, c'est celui-là. La démangeaison de la gale est causée par une réaction d'hypersensibilité aux sarcoptes et à leurs excréments. Elle apparaît généralement avant les lésions, augmente quand le corps est au chaud (bain, sous les couvertures) et s'aggrave la nuit. Son intensité la distingue souvent des autres dermatoses. Une démangeaison nouvelle, ou qui progresse, ou qui augmente la nuit, ou qui provoque de l'insomnie doit faire suspecter rapidement la gale, surtout si un autre résident ou un membre du personnel se gratte aussi.

Ajoutons un piège temporel : lors d'une première infestation, il s'écoule de quatre à six semaines entre l'infestation et l'apparition des symptômes. Lors d'une infestation subséquente, ce délai tombe à un à quatre jours. Autrement dit, quand vous voyez le premier cas, le parasite circule déjà depuis plus d'un mois.

Gale commune ou gale croûtée : la distinction qui change tout

	Gale commune	Gale croûtée (norvégienne)
Nombre de mites	environ 15 à 20	des milliers à plus d'un million
Contagiosité	contact cutané étroit, prolongé et répété	contact bref suffit, y compris indirect (literie, fauteuil, objets)
Terrain	tout le monde	âge avancé, dénutrition, immunosuppression, retard de traitement
Traitement	perméthrine 5 % topique	référer en spécialité, échecs fréquents à la monothérapie
Contact significatif en CHSLD	peau touchée 10 minutes ou plus, ou à répétition	simple poignée de main, fauteuil partagé, objets personnels manipulés

Source : guide d'intervention du MSSS et appel à la vigilance de la Direction de santé publique de l'Estrie.

Cette distinction n'est pas académique. Un seul cas de gale croûtée non reconnu dans une unité peut ensemencer l'environnement et générer des cas pendant des mois. Le guide du MSSS est explicite : en présence d'un doute sur la nature ou la durée d'un contact avec un cas de gale croûtée, il vaut mieux le considérer comme significatif et le traiter préventivement, parce que le traitement comporte très peu de risque alors qu'une éclosion oubliée est particulièrement difficile à maîtriser.

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Les seuils à connaître

Trois définitions du guide québécois structurent toute l'intervention.

• Éclosion dans une unité : deux cas de gale ou plus observés à l'intérieur d'une période de six semaines, le premier devant être confirmé.
• Cas probable : personne d'une unité comptant au moins un cas confirmé et qui présente des signes compatibles. Aux fins de l'intervention, un cas probable entraîne les mêmes mesures qu'un cas confirmé.
• Période de contagiosité : elle se calcule à partir de six semaines avant le début des symptômes. Les sarcoptes déposés hors du corps humain depuis plus de quatre jours sont considérés comme non viables.

Un premier cas devrait idéalement être confirmé par un dermatologue ou un professionnel habilité, généralement par grattage cutané examiné au microscope, avant de mobiliser des ressources importantes. En attendant, on applique quand même les précautions.

Traiter tout le monde le même jour, ou recommencer

C'est la règle qui fait ou défait une intervention. Le guide du MSSS énumère les conditions d'efficacité : tous les cas et contacts significatifs sont connus et joints, le premier traitement des cas et le traitement préventif des contacts sont appliqués la même journée, et les mesures environnementales sont réalisées au moment où la première application de perméthrine est retirée. Un traitement échelonné laisse des porteurs non traités qui réinfestent les autres.

Le traitement de première intention est la perméthrine 5 % topique (Nix, Kwellada-P), à ne pas confondre avec les pédiculicides du même nom, trop peu concentrés pour la gale. Pour le cas : deux applications à sept jours d'intervalle, la seconde visant les œufs récemment éclos. L'ivermectine orale sert de deuxième ligne dans les cas graves ou difficiles à traiter. À noter, la perméthrine 5 % est de l'annexe 2 : le pharmacien peut la remettre après évaluation, sans ordonnance médicale.

Un point de divergence mérite d'être signalé. Les recommandations provinciales prévoient une seule application pour les contacts, mais les dermatologues consultés par le CIUSSS de l'Estrie estiment que le cas et ses contacts devraient être traités simultanément et avec le même schéma, soit deux applications. En pratique, suivez le protocole de votre établissement et l'avis de votre équipe de prévention et contrôle des infections.

Après : surveiller, sans se relâcher

Le traitement tue les acariens en 24 à 48 heures, mais la démangeaison peut persister deux à quatre semaines, voire davantage, à cause de la réaction allergique et de l'assèchement cutané. Ne concluez pas trop vite à un échec.

Les périodes de surveillance du guide québécois sont les suivantes :

• efficacité du traitement des cas : quatre semaines après la dernière application ;
• apparition de nouveaux cas, cas isolé de gale commune : six semaines après le dernier traitement préventif ;
• apparition de nouveaux cas, éclosion ou gale croûtée : douze semaines au total.

Ce que l'infirmière apporte de décisif

Une expérience canadienne récente le montre bien. Le Scarborough Health Network a présenté en mars 2025 le bilan de deux éclosions survenues dans des milieux de soins de longue durée ontariens, dont une de huit cas (incluant une gale croûtée) entre novembre 2024 et janvier 2025. Les difficultés rapportées ne sont pas cliniques, elles sont logistiques : requête de laboratoire mal remplie, spécimen insuffisant, délais de résultats jusqu'à une semaine, obtention des consentements, effets personnels ensachés puis mélangés entre résidents.

Ce qui fait la différence tient donc à des gestes concrets : décrire précisément la démangeaison et les lésions au dossier avant le traitement pour pouvoir juger de son efficacité ensuite, documenter le lien épidémiologique, dresser la liste complète des personnes ayant fréquenté l'unité sans oublier le personnel d'agence, les bénévoles, les familles et les résidents transférés, puis inscrire au PTI un constat de surveillance cutanée avec la date de fin de la période de surveillance. Un dossier bien tenu vaut mieux qu'une deuxième vague.

Questions fréquentes

Comment reconnaître la gale chez une personne âgée en CHSLD ?

Le signal principal est une démangeaison nouvelle, ou qui progresse, ou qui augmente la nuit et au chaud, ou qui provoque de l'insomnie. Elle précède souvent les lésions. Chez l'aîné, les lésions sont fréquemment atypiques : dos chez la personne alitée, fesses chez la personne en fauteuil roulant, visage, cuir chevelu, thorax, membres inférieurs. Le sillon classique manque souvent, il n'était noté que chez 18 % des résidents atteints dans une étude anglaise. La démangeaison peut aussi être masquée par des corticostéroïdes ou confondue avec une xérose.

Qu'est-ce qui définit une éclosion de gale en CHSLD au Québec ?

Selon le guide d'intervention du MSSS, une éclosion dans une unité correspond à deux cas de gale ou plus observés à l'intérieur d'une période de six semaines, le premier devant être confirmé et idéalement le deuxième aussi. Un cas probable, c'est-à-dire une personne d'une unité comptant un cas confirmé et qui présente des signes compatibles, entraîne les mêmes interventions qu'un cas confirmé. La gale n'est pas une maladie à déclaration obligatoire, mais les cas doivent être rapportés au service de prévention et contrôle des infections de l'installation.

Pourquoi faut-il traiter les cas et les contacts la même journée ?

Parce qu'un traitement échelonné laisse des personnes porteuses non traitées qui réinfestent celles qui viennent d'être traitées. Le guide du MSSS pose comme condition d'efficacité que le premier traitement des cas et le traitement préventif des contacts significatifs soient appliqués la même journée, et que les mesures environnementales soient réalisées au moment où la première application de perméthrine est retirée. Si des contraintes obligent à étaler sur deux jours, il faut au minimum traiter en même temps le cas, ses cochambreurs et les personnes qui partagent sa salle de toilette.

La démangeaison qui persiste après le traitement signifie-t-elle un échec ?

Pas nécessairement. Le traitement tue les acariens en 24 à 48 heures, mais la démangeaison peut persister de deux à quatre semaines, parfois plus, en raison de la réaction d'hypersensibilité et de l'assèchement de la peau causé par le traitement. Le milieu vérifie l'efficacité du traitement pendant quatre semaines suivant la dernière application. Une démangeaison qui persiste au delà de six semaines, ou l'apparition de nouvelles lésions, doit faire réévaluer le diagnostic ou la réponse au traitement.

⚕️ Ce contenu est fourni à titre informatif et ne remplace pas le jugement clinique ni les protocoles de votre établissement. Toute décision clinique relève de l'infirmière ou de l'infirmier selon son champ d'exercice.

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