Et si l'agitation d'un résident venait d'une constipation ?
- Depuis 2025, l'INESSS reconnaît le changement de comportement chez une personne atteinte d'un trouble neurocognitif comme un symptôme possible de constipation.
- Des fuites de selles liquides chez un résident constipé ne sont pas une diarrhée : elles suggèrent un fécalome et justifient l'approche rectale d'emblée.
- L'évaluation part de la fréquence habituelle du résident, pas d'une norme théorique, et cherche les contre-indications avant tout traitement.
- Le protocole national combine un laxatif osmotique et un laxatif stimulant par paliers, avec évaluation de l'efficacité au moins une fois par jour en hébergement.
- Un essai randomisé canadien n'a montré aucun bénéfice du docusate ajouté aux sennosides.
Un résident habituellement calme se met à crier, à repousser les soins, à refuser son repas. Le réflexe est souvent de chercher du côté de l'humeur, de l'environnement ou de la médication. Il faut aussi penser à l'intestin. Depuis sa mise à jour de 2025, le protocole médical national de l'INESSS reconnaît explicitement le changement de comportement chez une personne atteinte d'un trouble neurocognitif comme un symptôme possible de constipation. Autrement dit, l'agitation peut être le seul signe qu'un résident n'a pas éliminé depuis plusieurs jours.
Aide à la décision clinique, ceci ne remplace ni l'évaluation infirmière, ni l'ordonnance collective en vigueur dans votre établissement.
Pourquoi la constipation reste un angle mort
Selon la fiche clinique Constipation et fécalome du MSSS, issue du cadre de référence sur l'approche adaptée à la personne âgée, la constipation touche de 25 à 40 % des personnes de plus de 65 ans vivant dans la collectivité, et une proportion « très élevée » des aînés dépendants et peu mobiles en hébergement. La consommation de laxatifs y est estimée à environ 30 % chez les aînés. Les estimations internationales varient beaucoup selon les définitions retenues, ce qui invite à la prudence avec un chiffre unique.
Le problème n'est donc pas rare. Il est banalisé. Et il coûte cher en confort : douleur, perte d'appétit, rétention urinaire, delirium, jusqu'au syndrome occlusif.
Constipation, impaction, fécalome : trois réalités distinctes
| Situation | Définition | Indice clinique typique |
|---|---|---|
| Constipation | Deux selles ou moins par semaine ou difficulté d'évacuation (effort, selles dures, sensation d'évacuation incomplète) | Baisse par rapport à la fréquence habituelle du résident |
| Impaction fécale | Accumulation de selles dans le rectum sans évacuation depuis plusieurs jours, expulsion spontanée impossible | Selles présentes au toucher rectal, parfois molles |
| Fécalome | Forme la plus sévère : masse compacte, souvent rectosigmoïdienne, parfois plus haute | Fuites de selles liquides ou « fausse diarrhée » chez un résident constipé |
Le piège le plus classique reste la fausse diarrhée. Une souillure liquide chez un résident qui n'a pas eu de selle formée depuis des jours n'est pas une gastroentérite : elle suggère un fécalome. L'INESSS fait d'ailleurs de la fuite de selles liquides une indication de passer d'emblée à l'approche rectale.
Ce que l'évaluation infirmière doit couvrir
Le protocole national s'appuie sur les activités réservées de l'infirmière et de l'infirmier, notamment l'évaluation de la condition physique et la surveillance clinique, comme le rappelle l'OIIQ. Concrètement, l'évaluation vise :
- La fréquence habituelle de défécation et la date des dernières selles, pas une norme théorique.
- Les symptômes depuis 48 heures ou plus : selles difficiles à évacuer, selles dures ou massives, douleur à la défécation, sensation d'évacuation incomplète, effort ou envie non productive, absence de selles.
- Les drapeaux rouges qui contre-indiquent le protocole : vomissements fécaloïdes ou coliques, douleur abdominale intense, saignement digestif, stomie, diarrhée ou infection à C. difficile dans les cinq derniers jours, chirurgie abdominale ou pelvienne dans les six dernières semaines.
- L'examen de l'abdomen et de la région anorectale, avec examen digital rectal lorsque l'approche rectale est envisagée. L'INESSS précise qu'il peut être omis en cas de refus ou d'expérience antérieure difficile : on procède alors au minimum à un examen visuel de la région anale.
- La revue de la médication : opioïdes, anticholinergiques, antipsychotiques, antidépresseurs, suppléments de fer, vérapamil.
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La logique du protocole 2025, en bref
Le protocole vise les personnes de 18 ans et plus en soins palliatifs ou de profil gériatrique, défini comme un déclin fonctionnel avec perte d'autonomie ou un trouble neurocognitif majeur. L'objectif est modeste et clair : soulager un problème ponctuel. Le traitement est jugé efficace s'il y a soulagement de l'inconfort et passage non forcé d'une selle.
| Médication en cours | Point de départ selon l'INESSS |
|---|---|
| Aucun laxatif régulier, ou laxatif osmotique, docusate ou psyllium régulier | Approche orale A (situation usuelle) ou B (soulagement rapide souhaité) |
| Laxatif stimulant régulier depuis 3 jours ou plus | Approche orale B |
| Osmotique et stimulant déjà combinés, quelles que soient les doses | Approche rectale d'emblée |
| Fuite de selles liquides, aucune selle depuis 7 jours, voie orale impossible | Approche rectale d'emblée |
L'approche orale repose sur un laxatif osmotique (polyéthylène glycol 17 g en premier choix, lactulose 15 mL en second) et un laxatif stimulant (sennosides 17,2 mg ou bisacodyl 5 mg), majorés par étapes sur quelques jours. En hébergement, l'efficacité doit être évaluée au moins une fois par jour, en tenant compte du délai d'action : 15 à 30 minutes pour un suppositoire de glycérine, 6 à 12 heures pour un stimulant oral, 1 à 4 jours pour le polyéthylène glycol.
L'extraction manuelle de fécalome, encadrée par les ordonnances collectives locales comme celle du CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec, demeure un dernier recours en raison du risque de lésion de la muqueuse rectale. L'infirmière auxiliaire ou l'infirmier auxiliaire peut contribuer à l'application de l'ordonnance, après évaluation par l'infirmière.
Le docusate, ce réflexe qui résiste aux données
Le docusate figure encore dans beaucoup de protocoles intestinaux. Les données ne le soutiennent pas. Un essai randomisé à double insu mené à Edmonton auprès de 74 personnes en soins palliatifs n'a montré aucune différence de fréquence, de volume ou de consistance des selles entre docusate plus sennosides et placebo plus sennosides (Tarumi et coll., 2013). C'est un essai de petite taille, en contexte palliatif, mais il concorde avec le retrait du docusate des ordonnances préimprimées observé dans plusieurs établissements canadiens, dans la mouvance de Choosing Wisely Canada. Le protocole de l'INESSS, sans l'interdire, ne le compte pas parmi ses agents actifs : une personne sous docusate seul y est traitée comme si elle ne prenait aucun laxatif régulier.
Prévenir vaut mieux que déboucher
Les mesures les plus rentables ne sont pas pharmacologiques. La RNAO et le MSSS convergent :
- Respecter l'horaire du résident, pas celui de l'unité. Proposer la toilette 20 à 30 minutes après les repas, pour profiter du réflexe gastrocolique.
- Soigner la position : assis, légèrement penché vers l'avant, pieds bien appuyés. Pour la personne alitée, décubitus latéral gauche, genoux fléchis.
- Décoder les comportements qui annoncent le besoin d'éliminer chez la personne atteinte d'un trouble neurocognitif : agitation motrice, main à la ceinture, tortillements.
- Viser plus de 1500 mL de liquide par 24 heures et éviter d'augmenter les fibres brusquement, ce qui peut aggraver ballonnements et impaction.
- Mobiliser : marche de 15 minutes deux à trois fois par jour, exercices passifs si alité.
- Prescrire un laxatif en même temps qu'un opioïde, systématiquement.
Documenter pour que ça compte
Un constat de PTI utile nomme le problème et son déclencheur, par exemple « constipation avec épisodes d'agitation », avec des directives repérables : calendrier d'élimination sur sept jours, accompagnement à la toilette après le déjeuner, aviser l'infirmière après 72 heures sans selles. Les situations qui exigent une réévaluation médicale sont nettes : échec des approches orale et rectale, douleur abdominale persistante malgré le passage d'une selle, ou suspicion de compression médullaire (paresthésie, nouvelle douleur lombaire, dysfonction vésicosphinctérienne).
Une dernière prudence d'interprétation : le lien entre constipation et changement de comportement est une association reconnue par consensus d'experts québécois, pas une causalité démontrée par essai. Elle justifie de vérifier l'élimination devant une agitation nouvelle. Elle ne dispense jamais d'écarter les autres causes, delirium et douleur en tête.
- https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Ordonnances_collectives/Elimination_fecale/INESSS_Elimination-fecale_PMN.pdf
- https://www.inesss.qc.ca/thematiques/medicaments/protocoles-medicaux-nationaux-et-ordonnances-associees/elimination-fecale.html
- https://www.oiiq.org/pratique-professionnelle/encadrement-de-la-pratique/outils-cliniques/ordonnances-collectives/ordonnances-et-protocoles-nationaux
- https://www.cisss-at.gouv.qc.ca/partage/AAPA/Fiche_Constipation-et-fecalome.pdf
- https://ciusssmcq.ca/telechargement/3269/ordonnances-collectives-medication-m-oc-m-a5-extraction-manuelle-de-fecalome
- https://ltctoolkit.rnao.ca/clinical-topics/continence-constipation
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0885392412002497
- https://choosingwiselycanada.org/recommendation/long-term-care/
Questions fréquentes
L'agitation peut-elle vraiment être le seul signe d'une constipation ?
Oui. Le protocole médical national de l'INESSS retient le changement de comportement chez une personne atteinte d'un trouble neurocognitif parmi les symptômes possibles de constipation. Il s'agit d'une association reconnue par consensus clinique, pas d'une causalité démontrée : il faut donc vérifier l'élimination, sans négliger le delirium, la douleur ou une infection.
Comment reconnaître un fécalome plutôt qu'une simple constipation ?
Le signe le plus évocateur est la fuite de selles liquides, ou fausse diarrhée, chez un résident qui n'a pas eu de selle formée depuis plusieurs jours. S'y ajoutent l'absence de selles depuis sept jours, la perte d'appétit, les nausées et parfois une rétention urinaire. Le toucher rectal, quand il est indiqué et accepté, précise la présence et la consistance des selles dans l'ampoule rectale.
Le docusate est-il encore utile en CHSLD ?
Les données ne soutiennent pas son usage. Un essai randomisé à double insu mené à Edmonton auprès de 74 personnes en soins palliatifs n'a montré aucune différence de fréquence, de volume ou de consistance des selles entre docusate plus sennosides et placebo plus sennosides. Le protocole de l'INESSS ne le compte pas parmi ses agents actifs.
Quelles situations exigent d'aviser le médecin sans attendre ?
L'échec des approches orale et rectale, une douleur abdominale persistante malgré le passage d'une selle, ou une suspicion de compression médullaire (paresthésie, hypoesthésie, nouvelle douleur lombaire, dysfonction vésicosphinctérienne). Les vomissements fécaloïdes, la douleur abdominale intense et un saignement digestif contre-indiquent l'application du protocole.
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