En CHSLD, le niveau de soins C ne veut pas dire ne rien faire
- Le niveau de soins est un outil d'aide à la décision, pas un substitut au consentement du résident ou de son représentant (INESSS).
- Un objectif C n'est pas l'arrêt des traitements : le formulaire donne en exemple l'antibiotique par la bouche pour une pneumonie.
- Le niveau de soins et la décision de RCR sont deux décisions distinctes, inscrites séparément au formulaire.
- Une directive verbale actuelle du résident apte ou de son représentant a préséance sur l'écrit ; les directives médicales anticipées priment aussi sur le formulaire.
- L'infirmière vérifie l'existence et la validité du formulaire, signale le besoin de révision et le fait suivre lors de tout transfert.
Sur une unité de CHSLD, un résident de 89 ans fait de la fièvre et respire mal. Au dossier, un formulaire de niveaux de soins signé indique l'objectif C. Faut-il appeler le médecin, donner un antibiotique par la bouche, transférer à l'urgence, ou simplement soulager ? La réponse ne se lit pas dans la lettre. Elle se construit à partir de ce que le formulaire dit vraiment, de l'état actuel du résident et d'une vérification auprès de lui ou de son représentant.
Voici ce que contient ce document, ce qu'il ne remplace pas, et le rôle précis de l'infirmière et de l'infirmier autour de lui.
Ce qu'est un niveau de soins (et ce qu'il n'est pas)
Depuis 2016, le Québec dispose d'un formulaire provincial harmonisé « Niveaux de soins et réanimation cardiorespiratoire », développé par l'INESSS parce que la multiplication des échelles maison créait de la confusion d'un établissement à l'autre. Son guide d'utilisation est explicite sur trois points souvent oubliés :
- Le niveau de soins n'est pas un substitut au consentement du résident ou de son représentant aux soins proposés. C'est un outil d'aide à la décision, pas une prescription globale.
- La directive sur la RCR, elle, s'interprète comme une ordonnance pour tout professionnel appelé à réanimer une personne en arrêt cardiorespiratoire.
- Toute directive verbale du résident apte, ou de son représentant s'il est inapte, a préséance sur ce qui est écrit au formulaire, même si elle diffère. Et si le résident est inapte avec des directives médicales anticipées valides, ces dernières priment sur le formulaire.
Autrement dit : le formulaire oriente, il ne clôt pas la discussion.
Les quatre objectifs de soins, dans les mots du formulaire
| Objectif | Formulation du formulaire harmonisé | Exemples donnés |
|---|---|---|
| A | Prolonger la vie par tous les moyens nécessaires | Intubation, soins intensifs, interventions invasives |
| B | Prolonger la vie par des moyens proportionnés à la situation | Inconfort raisonnable accepté pour corriger une détérioration possiblement réversible |
| C | Assurer le confort en tout temps, avec prolongation de la vie uniquement par des interventions qui ne causent pas d'inconfort | Antibiotique par la bouche pour une pneumonie envisagé ; transfert en centre hospitalier évité sauf pour motif de confort |
| D | Assurer le confort optimal en tout temps, sans visée de prolongation de la vie | Antibiotiques par la bouche évités, sauf pour un motif de confort comme une infection urinaire basse |
C'est ici que se joue le malentendu le plus fréquent. Un objectif C n'équivaut pas à cesser les traitements : l'exemple inscrit noir sur blanc au formulaire est justement celui d'un antibiotique oral pour une pneumonie. Et un objectif D n'interdit pas les antibiotiques quand ils soulagent.
RCR et objectif de soins : deux décisions distinctes
Le guide de l'INESSS insiste : le niveau de soins et la décision de RCR se discutent ensemble, mais font l'objet de deux décisions séparées, inscrites à deux endroits différents. Un résident peut avoir un objectif B et refuser la réanimation.
Côté déontologie, l'OIIQ rappelle qu'en établissement, lors d'un arrêt cardiorespiratoire, les manœuvres de RCR doivent être entreprises à moins que la personne n'ait clairement exprimé son refus. L'infirmière a donc l'obligation d'initier la RCR sauf indication contraire, et d'intervenir promptement, sans égard au fait qu'elle soit en pause ou que le résident soit sous la responsabilité d'une ou d'un collègue. L'Ordre ajoute un point crucial : une personne peut changer d'avis en tout temps, et l'infirmière doit alors aviser les instances appropriées et consigner l'information au dossier.
Deux repères utiles quand cette discussion se prépare. Dans la population adulte générale, après un arrêt cardiaque hors hôpital réanimé, la survie jusqu'au congé de l'hôpital est d'environ 8,8 % selon une méta-analyse de 141 études. Et chez les personnes hébergées dépendantes pour les activités de la vie quotidienne, les probabilités de reprise de circulation et de survie sont significativement plus basses que chez les aînés autonomes vivant à domicile. Données d'observation : un ordre de grandeur pour éclairer la discussion, jamais un pronostic individuel.
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Le rôle de l'infirmière, tel que défini par l'INESSS
Les normes et standards de qualité de l'INESSS attribuent la détermination du niveau de soins au médecin, mais définissent des responsabilités infirmières précises :
- Amorcer la discussion et y contribuer, particulièrement à l'admission ou lorsque les soins évoluent.
- Vérifier l'existence et la validité des volontés antérieures ou concomitantes : niveau de soins, directives médicales anticipées, mandat de protection.
- Signaler le besoin de révision pour que le niveau de soins reste actuel, et participer à cette révision.
- Informer le médecin traitant ou de garde de l'existence du niveau de soins et de toute situation qui le remet en question.
- Assurer la continuité : avant tout transfert, rechercher le formulaire et vérifier les indications qu'il contient.
Les infirmières auxiliaires et infirmiers auxiliaires, ainsi que le personnel de proximité, ne déterminent pas le niveau de soins, mais transmettent à l'équipe les besoins et les propos entendus au contact du résident. Ces observations font souvent la différence entre un formulaire à jour et un formulaire devenu fossile.
Quand faut-il le réviser ?
L'INESSS le formule clairement : il n'existe pas de durée de validité préétablie. La révision se fait à tout changement de l'état de santé, à la demande de la personne ou de son représentant même en cours d'épisode de soins, ou périodiquement quand la condition est stable, selon la fréquence fixée par l'établissement.
Les déclencheurs à surveiller en CHSLD sont concrets : une hospitalisation, une pneumonie d'aspiration, une perte de poids soutenue, la progression d'un trouble neurocognitif majeur, l'apparition d'une dysphagie, un nouveau représentant légal, ou une phrase de la famille qui ne colle plus au formulaire.
L'écart entre les volontés et le dossier est bien documenté
Ce n'est pas un problème local. L'étude canadienne multicentrique ACCEPT, menée dans 12 hôpitaux de soins aigus auprès de 278 patients âgés à risque élevé de décès dans les six mois, a mesuré une concordance de seulement 30,2 % entre les préférences exprimées par les patients et les ordonnances inscrites au dossier (Heyland et coll., JAMA Internal Medicine, 2013). Étude d'observation : elle décrit un écart, elle n'en établit pas la cause.
À l'international, l'évaluation du processus ReSPECT au Royaume-Uni en milieu d'hébergement a mis en lumière une frustration récurrente du personnel : le plan existe, mais il n'est pas toujours suivi au moment de l'urgence. L'enjeu n'est donc pas seulement de remplir le formulaire, mais de le rendre repérable et compréhensible quand quelqu'un doit décider vite.
Quatre réflexes avant d'appeler ou de transférer
- Repérer le formulaire au dossier et confirmer qu'il s'agit bien du dernier : daté, signé par un médecin, au nom du résident.
- Lire l'encadré des notes, pas seulement la lettre. C'est là que sont consignés les mots employés par le résident, les interventions exclues et les précisions pour les soins d'urgence.
- Valider dans le doute auprès du résident apte, ou de son représentant. Une directive verbale actuelle a préséance sur l'écrit.
- Faire suivre le formulaire lors de tout transfert, et s'assurer qu'il est facilement repérable. Une copie ou une attestation signée peut être requise pour les techniciens ambulanciers paramédics.
Le niveau de soins est une aide à la décision partagée, pas un diagnostic ni un raccourci. Bien utilisé, il évite autant l'acharnement que l'abandon : il permet de proposer, au bon moment, le soin que cette personne-là aurait voulu.
- https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/OrganisationsSoins/INESSS_GuideUtilisation_FormulaireHarmonis%C3%A9_FR.pdf
- https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/OrganisationsSoins/INESSS_Guide_NiveaudeSoin.pdf
- https://www.inesss.qc.ca/publications/repertoire-des-publications/publication/les-niveaux-de-soins.html
- https://www.oiiq.org/reanimation-cardiorespiratoires-obligations-deontologiques
- https://mdsld.ca/chapitre/etablir-un-niveau-de-soins-et-lutiliser-de-maniere-appropriee/
- https://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/citoyens/assurance-maladie/exprimer-directives-medicales-anticipees
- https://www.planificationprealable.ca/programmes/pps-et-soins-de-longue-duree/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23545563/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23311551/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7036236/
- https://academic.oup.com/ageing/article/51/10/afac226/6770071
Questions fréquentes
Un niveau de soins C veut-il dire qu'on cesse les traitements ?
Non. L'objectif C vise le confort en tout temps, tout en poursuivant une prolongation de la vie par des interventions qui ne causent pas d'inconfort. Le formulaire harmonisé de l'INESSS donne lui-même l'exemple d'un antibiotique par la bouche pour une pneumonie. Le transfert en centre hospitalier est évité, sauf pour un motif de confort.
L'infirmière peut-elle déterminer un niveau de soins ?
Non. La détermination revient au médecin. L'infirmière peut amorcer la discussion et y contribuer, vérifier l'existence et la validité des volontés antérieures, signaler le besoin de révision, informer le médecin de garde et assurer que le formulaire suive le résident lors des transferts.
À quelle fréquence faut-il réviser un niveau de soins ?
L'INESSS précise qu'il n'existe pas de durée de validité préétablie. La révision se fait à tout changement de l'état de santé, à la demande de la personne ou de son représentant, ou périodiquement, souvent une fois par année, quand la condition est stable. L'établissement fixe la fréquence attendue.
Que faire si la famille dit autre chose que ce qui est écrit au formulaire ?
Le guide de l'INESSS est clair : toute directive verbale du résident apte, ou de son représentant s'il est inapte, a préséance sur les directives écrites au formulaire, même si elles diffèrent. Il faut consigner la situation au dossier et aviser le médecin pour qu'un nouveau formulaire soit rempli si la décision a changé.
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