Délirium en CHSLD : reconnaître, prévenir, documenter
- En hébergement, la prévalence du délirium se situe entre 25 et 50 % ; c'est une urgence gériatrique souvent manquée.
- Le délirium s'installe en quelques heures, fluctue dans la journée et altère surtout l'attention, contrairement à la démence.
- La forme hypoactive (somnolence, apathie) est la plus fréquente et la plus souvent non détectée.
- L'outil québécois RADAR, conçu par Philippe Voyer, repère le délirium en sept secondes à la distribution des médicaments.
- Le traitement, c'est de chercher la cause ; on évite la contention, qui aggrave l'agitation.
Un résident d'habitude calme devient agité en fin d'après-midi, ne reconnaît plus sa chambre, puis sombre dans la somnolence le lendemain. Ce changement brusque et fluctuant n'est pas « juste la démence qui progresse » : c'est souvent un délirium, une urgence gériatrique trop souvent manquée. En hébergement, sa prévalence se situe entre 25 et 50 % selon l'INESSS, et la forme la plus discrète passe sous le radar dans une majorité de cas. Cet article propose des repères pour aider l'infirmière à reconnaître, prévenir et documenter le délirium. Il s'agit d'une aide à la décision clinique, pas d'un diagnostic.
Qu'est-ce que le délirium ?
Le délirium est une perturbation aiguë et fluctuante de l'attention et de la conscience, en lien avec une cause médicale. Contrairement à la démence, qui s'installe sur des mois ou des années, le délirium apparaît en quelques heures ou quelques jours et l'état de la personne varie beaucoup, parfois d'une heure à l'autre. C'est cette installation rapide et ce caractère changeant qui doivent alerter l'équipe.
L'enjeu est important : selon la Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées (CCSMH), le délirium est associé à un déclin fonctionnel, à un recours accru aux contentions, à un risque accru de démence dans les deux ans et à une mortalité plus élevée. Le reconnaître tôt change la trajectoire du résident.
Trois formes, dont une qu'on manque souvent
Le délirium se présente sous trois formes. La forme hyperactive se remarque facilement : agitation, opposition aux soins, parfois agressivité ou hallucinations. La forme hypoactive est beaucoup plus sournoise : la personne est somnolente, apathique, peu réactive, et on conclut à tort qu'elle « est fatiguée » ou « se laisse aller ». La forme mixte alterne entre les deux. C'est justement le délirium hypoactif, le plus fréquent chez l'aîné, qui est le plus souvent manqué, faute de comportement dérangeant qui attire l'attention.
Délirium, démence ou dépression ?
Distinguer ces trois états oriente toute la conduite. La RNAO rappelle qu'ils coexistent souvent : un délirium peut se greffer sur une démence, ce qui complique le tableau.
| Critère | Délirium | Démence | Dépression |
|---|---|---|---|
| Début | Aigu (heures, jours) | Insidieux (mois, années) | Variable (semaines) |
| Évolution | Fluctuante dans la journée | Stable, progressive | Souvent pire le matin |
| Attention | Altérée, c'est le coeur du problème | Préservée tôt | Variable |
| Conscience | Réduite ou fluctuante | Claire | Claire |
| Réversibilité | Oui, si la cause est traitée | Non | Oui, avec traitement |
Le réflexe clé : devant tout changement soudain du comportement ou de la cognition d'un résident, on suspecte d'abord un délirium jusqu'à preuve du contraire.
Reconnaître vite : RADAR, puis la CAM
Au Québec, l'outil de repérage incontournable est le RADAR (Repérage Actif du Délirium Adapté à la Routine), conçu par le professeur Philippe Voyer et son équipe de l'Université Laval. Pensé comme un « sixième signe vital », il se remplit en moyenne en sept secondes, au moment de la distribution des médicaments, à partir de trois observations simples : le résident est-il somnolent ? a-t-il de la difficulté à suivre vos consignes ? ses mouvements sont-ils ralentis ? Validé en CHSLD et en ressources intermédiaires, même chez les personnes atteintes de démence (sensibilité de 100 % et spécificité de 77 % dans les études), le RADAR s'intègre à la routine sans alourdir la tâche. L'OIIQ le recommande pour détecter les signes de délirium en hébergement.
Le RADAR signale un risque ; il ne pose pas le diagnostic. Quand il est positif, on approfondit. Pour structurer cette évaluation, la CCSMH et plus de 30 guides recommandent la Confusion Assessment Method (CAM). Un délirium est probable lorsqu'on observe :
- un début aigu et une évolution fluctuante, ET
- une inattention (la personne se laisse distraire, perd le fil), ET
- une pensée désorganisée OU une altération de l'état de conscience.
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La combinaison des deux premiers critères avec au moins un des deux derniers oriente fortement vers un délirium. La CAM ne remplace pas l'évaluation médicale, mais elle donne un langage commun à l'équipe et appuie la communication avec le médecin.
Chercher la cause : le vrai traitement
Le délirium est un symptôme, pas une maladie en soi. Le traitement consiste à trouver et corriger ce qui l'a déclenché. Une étude québécoise menée dans six CHSLD a relevé que les facteurs les plus associés au délirium étaient la déshydratation, les problèmes visuels, la contention physique et l'usage d'antipsychotiques. À cela s'ajoutent les causes classiques résumées ci-dessous.
| Catégorie | Pistes à vérifier |
|---|---|
| Infection | Pneumonie, infection urinaire symptomatique, plaie infectée |
| Hydratation et métabolisme | Déshydratation, troubles électrolytiques, glycémie |
| Médication | Benzodiazépines, anticholinergiques, opioïdes, ajout récent, sevrage |
| Inconfort | Douleur non soulagée, rétention urinaire, constipation (fécalome) |
| Environnement | Privation de sommeil, contention, absence de lunettes ou d'appareils auditifs |
Une mise en garde s'impose pour la bactériurie. Comme le souligne le professeur Philippe Voyer, une culture d'urine positive sans symptôme urinaire ne suffit pas à expliquer un délirium et ne justifie pas, à elle seule, un antibiotique. Il faut chercher l'ensemble des causes avant de conclure.
Prévenir et intervenir, sans contention
La meilleure preuve scientifique appuie les interventions multicomposantes non pharmacologiques pour prévenir le délirium ; aucune médication n'a démontré d'effet préventif fiable. L'approche adaptée à la personne âgée (AAPA) du réseau québécois mise sur des gestes simples et quotidiens :
- réhydrater, surveiller l'élimination et soulager la douleur ;
- remettre lunettes et appareils auditifs, éclairer le jour, favoriser le sommeil la nuit ;
- réorienter avec calme (date, lieu, visages familiers) et maintenir la mobilité ;
- réviser la médication à risque avec le pharmacien et le médecin ;
- impliquer les proches, qui repèrent vite ce qui « n'est pas comme d'habitude ».
Point essentiel : il faut éviter la contention physique chez la personne en délirium agité. Loin de protéger, elle peut aggraver l'agitation et provoquer un syndrome d'immobilisation. La contention reste une mesure exceptionnelle, encadrée et de dernier recours.
Documenter et déclencher le PTI
Une observation bien notée vaut une alerte. Documentez le moment d'apparition, le caractère fluctuant, les éléments de la CAM observés et les causes recherchées, puis transmettez sans délai au médecin. Le délirium, qui modifie le suivi clinique et les surveillances, mérite généralement un ajustement du plan thérapeutique infirmier (PTI) : un constat clair (par exemple « risque de délirium » ou « délirium en cours d'investigation ») et des directives concrètes de surveillance et de réorientation, repérables par toute l'équipe.
Reconnu tôt et pris au sérieux, le délirium est souvent réversible. C'est l'oeil clinique de l'infirmière, au chevet, qui fait la différence entre un épisode corrigé et une cascade de complications.
- https://www.inesss.qc.ca/formations-et-outils/outils-cliniques/outils-par-thematiques/delirium.html
- https://www.inesss.qc.ca/projets/projets-en-cours/fiche-projet/delirium-chez-les-personnes-agees-dans-les-services-durgence-prevention-evaluation-et-traitement.html
- https://www.oiiq.org/outil-radar-pour-une-detection-des-signes-du-delirium-en-chsld
- https://www.philippevoyer.org/outil-radar
- http://www.radar.fsi.ulaval.ca/
- https://www.cisss-at.gouv.qc.ca/partage/AAPA/Fiche_Delirium.pdf
- https://www.philippevoyer.org/publication/l-enjeu-de-la-bact%C3%A9riurie-du-delirium-et-des-antibiotiques-en-chsld
- https://rnao.ca/bpg/language/le-d%C3%A9lire-la-d%C3%A9mence-et-la-d%C3%A9pression-chez-les-personnes-%C3%A2g%C3%A9es-%C3%A9valuation-et-soins-deux
- https://ccsmh.ca/wp-content/uploads/2016/03/NatlGuideline_Delirium.pdf
- https://ccsmh.ca/wp-content/uploads/2016/03/Delirium-tool-layout-FINAL.pdf
Questions fréquentes
Qu'est-ce que l'outil RADAR ?
Le RADAR (Repérage Actif du Délirium Adapté à la Routine) est un outil québécois conçu par Philippe Voyer et son équipe de l'Université Laval. Il se remplit en environ sept secondes à la distribution des médicaments, à partir de trois observations (somnolence, difficulté à suivre les consignes, ralentissement des mouvements). Validé en CHSLD, il sert de premier filet pour repérer le délirium.
Comment distinguer un délirium d'une démence ?
Le délirium apparaît brusquement (heures ou jours), fluctue beaucoup dans la même journée et atteint surtout l'attention. La démence s'installe sur des mois ou des années et progresse lentement. Devant un changement soudain, on suspecte d'abord un délirium.
Pourquoi le délirium hypoactif passe-t-il souvent inaperçu ?
Parce que la personne est somnolente, apathique et peu réactive plutôt qu'agitée. Sans comportement dérangeant, l'équipe conclut parfois à tort qu'elle est seulement fatiguée. C'est pourtant la forme la plus fréquente chez l'aîné.
Faut-il utiliser la contention chez un résident en délirium agité ?
Non, sauf exception encadrée et en dernier recours. La contention peut aggraver l'agitation et provoquer un syndrome d'immobilisation. On privilégie la réorientation calme, la présence des proches et la correction des causes.
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