Chutes en CHSLD : le coupable est peut-être dans le pilulier
- Les médicaments qui augmentent le risque de chute (FRID) sont présents chez 65 % à 93 % des aînés vus à l'urgence après une chute avec blessure.
- Au Québec, environ un aîné sur trois réclame 10 médicaments ou plus par année, et plus de la moitié prennent un médicament potentiellement inapproprié (INESSS).
- Benzodiazépines, antipsychotiques, antihypertenseurs, antidépresseurs et opioïdes figurent parmi les principales classes en cause.
- Le twist honnête : les essais montrent que couper ces médicaments ne réduit pas de façon fiable les chutes ; l'association n'est pas la causalité.
- Ce qui protège vraiment, c'est la vigie infirmière et une révision de médication structurée et individualisée, pas une coupe à l'aveugle.
On cherche souvent la cause d'une chute dans l'environnement : un tapis, un éclairage faible, une marchette mal ajustée. Mais l'un des facteurs de risque les plus puissants ne se trouve pas dans la chambre. Il est dans le pilulier. Certains médicaments, très courants en hébergement, augmentent directement le risque de tomber et de se fracturer la hanche. Et voici le paradoxe que peu de gens racontent : les retirer n'est pas toujours la solution magique qu'on imagine.
Cet article est une aide à la décision clinique, pas un avis diagnostique ni une recommandation de modifier une ordonnance sans évaluation.
Le pilulier, un facteur de risque qu'on sous-estime
Les médicaments qui augmentent le risque de chute portent un nom dans la littérature : les FRID (fall-risk-increasing drugs). Ce ne sont pas des produits marginaux. Parmi les personnes âgées qui se présentent à l'urgence après une chute avec blessure, la proportion qui prend au moins un FRID se situe entre 65 % et 93 % selon les études.
Au Québec, le terrain est particulièrement fertile. Selon le portrait de la polypharmacie de l'INESSS, en 2022, environ le tiers des personnes de 65 ans et plus ont réclamé au moins 10 médicaments distincts dans l'année, et plus de la moitié prenaient au moins un médicament potentiellement inapproprié parmi quatre ciblés. Le Québec figure parmi les provinces où ces proportions sont les plus élevées au pays.
Les principaux coupables
Tous les médicaments ne pèsent pas le même poids sur l'équilibre. Voici les grandes familles à surveiller et le mécanisme par lequel elles font tomber.
| Classe de médicament | Pourquoi ça fait tomber | Usage au Québec (65 ans et plus) |
|---|---|---|
| Benzodiazépines et somnifères | Sédation, ralentissement, confusion, faiblesse musculaire | 16 % (en baisse de 41 % depuis 2012) |
| Antipsychotiques | Sédation, hypotension, rigidité, troubles de la marche | 6,8 % (en hausse de 19 %) |
| Antihypertenseurs et diurétiques | Hypotension orthostatique, étourdissements au lever | Très fréquents |
| Antidépresseurs | Hypotension, sédation, hyponatrémie | Fréquents |
| Opioïdes | Somnolence, confusion, instabilité | Variable |
| Anticholinergiques (certains) | Vision trouble, confusion, faiblesse | Fréquents |
Les benzodiazépines sont l'exemple le plus documenté : un risque accru de chutes et de fractures de la hanche est rapporté chez les aînés qui en prennent. Bonne nouvelle, leur usage a chuté de 41 % entre 2012 et 2022 au Québec, notamment grâce aux outils de déprescription. Moins bonne nouvelle : sur la même période, l'usage des antipsychotiques a augmenté de 19 %, selon l'INESSS.
Le twist que personne ne raconte
Ici, on pourrait conclure : « il suffit de couper ces médicaments et les chutes vont diminuer ». C'est là que la science devient plus nuancée, et plus honnête.
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Les FRID sont fortement associés aux chutes. Mais association n'est pas causalité. Quand on regarde les essais qui ont réellement tenté de réduire ces médicaments pour prévenir les chutes, les résultats déçoivent. Une méta-analyse souvent citée (Lee et coll., 2021) n'a pas trouvé d'effet significatif de la déprescription des FRID sur les chutes. Des travaux plus récents (2024) arrivent au même constat : réduire la polypharmacie ne se traduit pas automatiquement par moins de chutes ou de fractures.
Pourquoi ? Plusieurs raisons plausibles : les personnes qui prennent ces médicaments sont souvent plus malades et plus fragiles au départ ; retirer un médicament peut déstabiliser une condition (anxiété, insomnie, comportement) et créer d'autres risques ; et la chute est multifactorielle, un seul levier ne la fait pas disparaître.
La leçon n'est pas « ne touchons à rien ». Elle est plus subtile : ce qui aide, c'est une révision structurée et individualisée de la médication, pas une coupe aveugle. La différence tient dans la méthode.
Ce que ça change pour l'infirmière
L'infirmière est souvent la première à faire le lien entre une nouvelle ordonnance et une série de chutes. Ce rôle de vigie est précieux.
- Repérer le signal temporel : une chute ou des étourdissements qui apparaissent dans les jours suivant l'ajout ou l'augmentation d'un médicament méritent d'être signalés et documentés.
- Surveiller l'hypotension orthostatique : mesurer la tension couché puis debout chez un résident étourdi au lever est un geste simple et révélateur.
- Nommer les observations en équipe : la révision de la médication est interprofessionnelle. Le signalement de l'infirmière, du pharmacien et du médecin, appuyé sur des faits notés au dossier, oriente la décision.
- Documenter au PTI : un constat clair (risque de chute lié à la médication) et une directive de surveillance rendent le suivi repérable d'un quart à l'autre.
- Ne jamais cesser un médicament de sa propre initiative : la déprescription est une décision médicale et pharmacologique. Un arrêt brusque de benzodiazépine, par exemple, comporte ses propres dangers.
La révision de médication, l'outil qui fonctionne
Si couper à l'aveugle ne marche pas, quoi faire ? La piste la plus solide est la révision périodique et structurée de la médication, menée en équipe, à l'aide d'outils reconnus. Les critères de Beers et l'outil STOPP/START aident à repérer les médicaments potentiellement inappropriés chez l'aîné. Au Québec, les ressources de déprescription et le Guide médical en soins de longue durée offrent des repères adaptés au contexte d'hébergement.
L'idée n'est pas de viser le pilulier le plus court possible, mais le pilulier le plus juste : chaque médicament conservé parce que son bénéfice dépasse son risque, chaque médicament retiré parce que l'inverse est vrai, et une réévaluation régulière à mesure que l'état de la personne évolue.
À retenir
Oui, certains médicaments très courants font tomber les résidents, et la polypharmacie québécoise est un terrain à risque. Mais le réflexe simpliste de tout couper ne réduit pas les chutes de façon fiable, les essais le montrent. Ce qui protège vraiment, c'est l'œil clinique de l'infirmière combiné à une révision de médication structurée, individualisée et répétée. Le pilulier est un facteur de risque, pas un interrupteur.
- https://www.inesss.qc.ca/publications/repertoire-des-publications/publication/portrait-de-la-polypharmacie-et-de-lusage-de-medicaments-potentiellement-inappropries-chez-les-personnes-agees-au-quebec.html
- https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/la-deprescription-des-benzodiazepines-chez-la-personne-agee
- https://www.inspq.qc.ca/nouvelles/usage-des-medicaments-potentiellement-inappropries-chez-les-personnes-ainees
- https://mdsld.ca/
- https://www.oiiq.org/pratique-professionnelle/exercice-infirmier/champ-exercice-activites-reservees
- https://academic.oup.com/ageing/article/54/8/afaf230/8240600
Questions fréquentes
Quels médicaments augmentent le risque de chute chez les aînés ?
On les appelle les FRID (fall-risk-increasing drugs). Les principales classes sont les benzodiazépines et somnifères, les antipsychotiques, les antihypertenseurs et diurétiques, les antidépresseurs, les opioïdes et certains anticholinergiques. Ils agissent par sédation, hypotension orthostatique, confusion, troubles de la marche ou faiblesse musculaire. Parmi les aînés vus à l'urgence après une chute avec blessure, 65 % à 93 % prennent au moins un de ces médicaments.
Faut-il arrêter ces médicaments pour prévenir les chutes ?
Pas de façon systématique. Les FRID sont fortement associés aux chutes, mais les essais qui ont réduit ces médicaments pour prévenir les chutes n'ont pas montré d'effet fiable (méta-analyse de Lee et coll., 2021, et travaux plus récents). Association n'est pas causalité. Ce qui aide, c'est une révision structurée et individualisée de la médication, menée en équipe, pas une coupe à l'aveugle. Un arrêt brusque, notamment de benzodiazépine, comporte ses propres dangers.
Quel est le rôle de l'infirmière face aux médicaments et aux chutes ?
L'infirmière est souvent la première à faire le lien entre une nouvelle ordonnance et une série de chutes. Son rôle : repérer le signal temporel (chute ou étourdissements après un ajout ou une hausse de dose), mesurer l'hypotension orthostatique (tension couché puis debout), documenter au PTI, et signaler ses observations à l'équipe. Elle ne cesse jamais un médicament de sa propre initiative : la déprescription est une décision médicale et pharmacologique.
La polypharmacie est-elle un problème important au Québec ?
Oui. Selon l'INESSS, en 2022, environ le tiers des personnes de 65 ans et plus ont réclamé au moins 10 médicaments distincts dans l'année, et plus de la moitié prenaient au moins un médicament potentiellement inapproprié parmi quatre ciblés. Le Québec figure parmi les juridictions où ces proportions sont les plus élevées au Canada. L'usage des benzodiazépines a baissé de 41 % depuis 2012, mais celui des antipsychotiques a augmenté de 19 %.
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